लगभग 2,500 परिवारों और 800 से अधिक स्टाफ सदस्यों ने समीक्षा में योगदान दिया, जो 2022 में शुरू हुई।

लेकिन ओकेनडेन ने कहा कि ज्ञान में “अंतराल” थे, क्योंकि कुछ वरिष्ठ नेताओं ने उनकी समीक्षा में शामिल होने से इनकार कर दिया।

रिपोर्ट में कहा गया है कि ट्रस्ट के मुख्य कार्यकारी ने 66 पूर्व और वर्तमान वरिष्ठ सहयोगियों से संपर्क किया था, जिनमें से 37 आगे आए और 35 का साक्षात्कार लिया गया।

हालाँकि, समीक्षा में विशेषज्ञों ने निष्कर्ष निकाला कि मई 2025 तक जांचे गए 444 मातृत्व मामलों के साथ-साथ 76 नवजात मामलों से संबंधित “संभावित रूप से टाले जाने योग्य” परिणाम थे।

इन सभी 520 मामलों को नुकसान के लिए दो या तीन के रूप में वर्गीकृत किया गया था, ग्रेड तीन “महत्वपूर्ण चिंताओं” का प्रतिनिधित्व करता था और ग्रेड तीन देखभाल पर “प्रमुख चिंताओं” का प्रतिनिधित्व करता था।

ग्रेड दो उप-इष्टतम देखभाल का प्रतिनिधित्व करता है, जिसमें अलग-अलग प्रबंधन ने परिणाम में अंतर डाला हो सकता है, ग्रेड तीन वह है जहां अलग-अलग प्रबंधन से उचित रूप से अंतर की उम्मीद की जाएगी।

कुछ प्रबंधन द्वारा समीक्षा में शामिल होने से इनकार करने के कारण सरकार ने घोषणा की कि माताओं और शिशुओं के लिए जवाबदेही और सुरक्षा को बढ़ावा देने के लिए मार्था के नियम का दायरा बढ़ाया जाएगा।

अन्य उपायों में यह सुनिश्चित करना शामिल है कि एनएचएस कर्मचारी – अतीत और वर्तमान – जो आगामी मातृत्व समीक्षाओं में शामिल होने से इनकार करते हैं, उन्हें साक्ष्य देने के लिए मजबूर किया जाता है, या दो साल तक की जेल का सामना करना पड़ सकता हैहालाँकि यह है अभी तक स्पष्ट नहीं है इसे कैसे लागू किया जाएगा.