मृत्यु के बाद देखभाल की समस्याएं तब सामने आईं जब 2016 में एनयूएच में मृत पैदा हुई हैरियट हॉकिन्स के माता-पिता को पता चला कि उसके शरीर को इतनी बुरी तरह से सड़ने दिया गया था कि उसके अंतिम संस्कार के लिए उसे तीन बैग में रखना पड़ा।

बाद की जांच में चिंता के 17 क्षेत्र पाए गए और स्वतंत्र मातृत्व समीक्षा द्वारा 16 अन्य शिशुओं और एक मां को मृत्यु के बाद प्रदान की गई देखभाल की जांच करने के लिए प्रेरित किया गया।

उन्होंने पाया कि एक प्रारंभिक गर्भकालीन शिशु को नैदानिक ​​अपशिष्ट के रूप में निपटा दिया गया था, गलत शिशु को अंतिम संस्कार निदेशकों को सौंप दिया गया था और एक माँ की मृत्यु इतनी बुरी तरह से हो गई थी कि उसके परिवार को उसके अंतिम संस्कार से पहले उसे न देखने की सलाह दी गई थी।

ओकेनडेन ने अपनी रिपोर्ट में कहा, “समीक्षा में मृतकों की गरिमा की रक्षा करने में विफलता के बार-बार होने वाले उदाहरण मिले… जिनमें बाल चिकित्सा पोस्टमार्टम करने की अपर्याप्त व्यवस्था भी शामिल है।”

समस्याओं ने मानव ऊतक प्राधिकरण (HTA), जो इंग्लैंड, वेल्स और उत्तरी आयरलैंड में मुर्दाघर देखभाल को नियंत्रित करता है, को ट्रस्ट की सेवाओं की जांच करने के लिए प्रेरित किया।

एक में अघोषित निरीक्षण, बाहरी ट्रस्ट द्वारा संचालित दो अस्पतालों, क्यूएमसी और सिटी हॉस्पिटल में इसके मानकों के विपरीत तीन गंभीर, छह बड़ी और एक छोटी कमी पाई गई।

एचटीए ने दोनों नॉटिंघम अस्पतालों में फ्रीजर की जगह की कमी पाई, जिसका मतलब था कि कुछ शवों को इसके बजाय प्रशीतित क्षेत्र में रखा गया था।

आठ शवों में “अत्यधिक गिरावट” दिख रही थी क्योंकि उन्हें समय पर फ्रीजर में स्थानांतरित नहीं किया गया था।

एचटीए ने पाया कि पोस्टमार्टम सूट में आयोजित करने के बजाय, कुछ शिशु पोस्टमार्टम परीक्षाओं को एक प्रयोगशाला में किया गया था जो अपर्याप्त रूप से हवादार थी, जिसमें सहायक कर्मचारी थे जिन्हें मुर्दाघर देखभाल में प्रशिक्षित नहीं किया गया था।

साथ में किए गए ऑडिट में पाया गया कि दर्ज की गई 145 घटनाओं में से आधे से अधिक को नियामक के पास भेजा जाना चाहिए था, लेकिन ऐसा नहीं हुआ।